Solicitud de Ingreso

Cuotas Formato de solicitud y compromiso

Formulario de Solicitud de Ingreso

Academia Mexicana de Neuropatología, A.C.

Información Personal y de Contacto

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Nombre*

Apellido(s)*

Correo electrónico*

Teléfono de contacto (opcional)

País de Nacionalidad*

Ciudad de Residencia*

País de Residencia*

Categoría y Detalles Profesionales

Categoría de Socio Solicitada*

Especifique otra especialización en patología

Tipo de Residencia/Curso

Especifique otra residencia/curso

Tipo de Recién egresado

Especifique otra especialidad/curso

Especifique su especialidad (si es médico)

Especifique su área (si es pasante)

Adscripción Laboral (Hospital, Universidad, Práctica Privada, entre otros)

Lugar de trabajo principal*

Puesto de trabajo principal*

Lugar de trabajo 2 (opcional)

Puesto de trabajo 2 (opcional)

Lugar de trabajo 3 (opcional)

Puesto de trabajo 3 (opcional)

Información de Instituciones que Avalan

Nota: Elija todos los que apliquen. En caso contrario, seleccione "No aplica".

Universidad e Institución Hospitalaria que avala su especialidad en Anatomía Patológica

No aplica / No tengo esta especialidad

Universidad e Institución Hospitalaria que avala su subespecialidad en Neuropatología

No aplica

Universidad e Institución Hospitalaria que avala su especialidad (diferente a AP), subespecialidad o curso de alta especialidad

No aplica

Universidad e Institución Hospitalaria que avala su licenciatura

No aplica

Documentos Adjuntos

Por favor, seleccione primero su categoría de socio. Los campos de documentos obligatorios para su categoría se marcarán con un asterisco rojo (*) y un borde resaltado.

Formato de Solicitud y Compromiso firmado (PDF)*

El documento de solicitud de ingreso y compromiso, debidamente llenado y firmado.

Curriculum Vitae (que incluya últimos tres años) (PDF)*

CV actualizado del solicitante.

Identificación Oficial Vigente que incluya nacionalidad (PDF)*

Ej: INE, Pasaporte.

Carta de Recomendación por soci@ activ@ (PDF)*

Obligatorio.

Título de Medicina (PDF)

Requerido para Médicos Generales y Residentes.

Título de Especialidad (PDF)

Ej: Anatomía Patológica, Neuropatología, Neurología, etc.

Título de Subespecialidad o Curso de Alta Especialidad (PDF)

Si aplica (ej: Neuropatología después de Anatomía Patológica).

Certificación Vigente del COMMAP (PDF)

Para Anatomopatólogos y Neuropatólogos con base en Anatomía Patológica.

Certificación Vigente por Consejo Correspondiente (Otro diferente a COMMAP) (PDF)

Para especialidades que no certifica el COMMAP (ej. Neurología, Neurocirugía, etc.).

Credencial vigente de la institución que avala la residencia o Tira de materias/Historial académico del año en curso.

Para Médicos Residentes o en Cursos de Alta Especialidad. Debe indicar el periodo.

Credencial de Estudiante de Licenciatura / Tira de Materias (PDF)

Para Estudiantes de Medicina o Médicos Pasantes de Servicio Social.

Compromiso

Manifiesto que he leído los estatutos de la Academia y me comprometo a cumplirlos a cabalidad, así como a ser un dign@ representante de la misma y favorecer su desarrollo a nivel nacional e internacional.*